Tujuan dari Incident Investigasi adalah mencari fakta-fakta dan penyebab kecelakaan, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan dan pencegahan, agar kecelakaan yang serupa tidak terulang kembali. Saat kita melaksanakan investigasi kadang ada beberapa hambatan yang sering kita temukan misalnya perusahaan enggan melaporkan karena takut akan reputasi perusahaan akan turun dikarenakan adanya kecelakaan, pelaku kecelakaan takut terkena sanksi disiplin, catatan record performance purasahaan menjadi buruk, atau bisa saja tidak mau pekerjaannya terganggu karena proses investigasi tersebut.
Siapakah yang wajib untuk melaksanakan investigasi? bagi pengawas atau frontline supervisor yang langsung berhadapan dengan pekerja tanggung jawab untuk melaksanakan investigasi tentunya semua tingkatan kecelakaan, dimulai dari at risk behviour (Kondisi tidak aman atau tindakan tindakan tidak aman), hampir celaka (near miss), kecelakaan ringan, berat sampai pada kecelakaan mati. Untuk kecelakaan yang berakibat fatal tentulah melibatkan semua pihak, mulai dari karyawan, pengawas sampai kepala teknik tambang bahkan melibatkan Inspektur Tambang dikarenakan tugas pemerintah terkait dengan PP 55 tahun 2010 yakni melakukan pembinaan dan pengawasan untuk seluruh perusahaan tambang yang ada di Indonesia.
Kenapa pengawas langsung wajib untuk melaksanakan pemeriksaan kecelakaan? Karena pengawas mempunyai kepentingan dalam menyelamatkan anak buah, peralatan kerja agar bisa mencapai target produksi secara maksimal. Selain itu pengawas juga paham akan kondisi, sifat pekerjaan dan sifat pekerja sehingga mempermudah dalam mendapatkan informasi.
Dalam tahap awal pemeriksaan, tempat kejadian kecelakaan tidak boleh diubah dan peralatan yang terlibat tidak boleh diperbaiki, kecuali untuk memberikan pertolongan/evakuasi pada korban. Apabila sangat perlu untuk kepentingan pekerjaan, hanya dapat diubah dengan persetujuan KAIT (Kepala Inspektur Tambang).
Konsep dari pemeriksaan kecelakaan ada dua pendekatan yakni tindakan pencegahan dan tindakan mitigasi, untuk tindakan pencegahan berfokus pada investigasi incident atau kejadian yang tidak terjadi kerugian seperti at risk behavior atau near miss, sedangkan untuk tindakan mitigasi adalah pemeriksaan dimana sudah terjadi kerugian atau accident.
Faktor – faktor yang menyebabkan kecelakaan bisa terjadi pada manusia, mesin atau peralatan, material dan lingkungan kerja.
Faktor – faktor yang menyebabkan kecelakaan bisa terjadi pada manusia, mesin atau peralatan, material dan lingkungan kerja salah satu pakar di bidang keselamatan kerja Frank Bird pernah meneliti tentang rasio kecelakaan dimana rasio kecelakaan 60.000 pada at risk behavior akan berpotensi pada 600 near miss, begitu juga 600 near miss akan berpotensi great kecelakaan ke 30 kerusakan pada alat dan naiklagi ke 10 minor dan dari qo minor ada kemungkinan akan terjadinya 1 major atau fatality. Sebagai pencegahan tugas para pengawas harus bisa menekan rasio dari at risk behavior dan nearmiss agar potensi kerugian karena kecelakaan yang dihasilkan dari kontak bisa diperkecil bahkan bisa dihilangkan.
Pandangan Kenapa kecelakaan terjadi
Menurut Herbert William Heinrich dengan teorinya Industrial Accident Prevention tahun 1931 menyatakan bahwa kecelakaan itu terjadi dikarenakan ada penyebab langsung yakni tindakan tidak aman dan kondisi tidak penyebab dasarnya atau akar penyebabnya adalah dikarenakan kesalahan pada pekerja dan pangkal dari sebuah kecelakaan dikarenakan oleh kurangnya pengetahuan atau pendidikan dan pengaruh pada lingkunga sosial dan keturunannya. Model ini cenderung pada kesalahan pekerja, tidak menyentuh pada system dan manajemen dan terfokus pada penyebab tunggal tanpa digali faktor – faktor lain yang menjadi penyebab kecelakaan. Gambar dibawah menunjukan 5 faktor penyebab kecelakaan digambarkan seperti kartu domino yang didirikan, jika satu kartu domino roboh maka akan menimpa kartu berikutnya secara berurutan.
Model domino penyebab kecelakaan dari Herbert William Heinrich diatas direvisi lagi oleh Frank E. Bird sekitar tahun 1970 dengan mengganti faktor penyebab kurangnya pengetahuan dan pengaruh sosial menjadi kurangnya kontrol manajemen dan penyebab dasar yang paling dominan.
Model domino frank Bird ini lebih menekankan pada kegagalan manajemen, yang mana kegagalan kontrol manajemen ini menyebabkan setidaknya 75% kecelakaan terjadi. Tidak lagi berfokus pada kesalahan individual (karyawan).
Sebenarnya masih banyak pendekatan – pendekatan model investigasi namun akan terlalu Panjang jika kami sampaikan pada tulisan HAPIJIRA ini. Contoh – contoh pendekatan model investigasi seperti model SHELL yang di sampaikan oleh HAWKIN.
Model yang lain yang sekarang popular digunakan dalam pemeriksaan kecalakaan yakni model keju Swiss atau lebih dikenal dengan Swiss Cheese adalah suatu model yang digunakan untuk menganalisis risiko dan manajemen risiko sistem manusia. Model ini meliputi urutan kegagalan manusia menuju ke arah suatu kecelakaan atau suatu kesalahan. Hal ini diibaratkan sebagai irisan keju swiss yang berbadan tegap bersama-sama dan berdampingan. Teori ini dikemukakan oleh Psikolog Britania bernama James Reason pada tahun 1990. Teori ini telah tersebar luas dan penggunaan di pelayanan kesehatan, ilmu penerbangan, keselamatan industri, dan dalam pelayanan organisasi-organisasi penting.
Sementara untuk pertambangan pendekatan domino model lebih banyak digunakan pada pemeriksaan kecelakaan tambang. Model penyebab kecelakaan ini dikembangkan oleh DNV International Rating System dengan urutan penyebab kecelakaan seperti pada gambar dibawah ini
Dalam gambar diatas menggambarkan bahwa penyebab kecelakaan jika ditarik dari akar penyebabnya adalah penyebab langsung terdiri dari Tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman, penyebab dasar terdiri faktor pribadi dan faktor pekerjaan dan penyebab yang paling dominan adalah kurangnya kontrol manajemen. Faktor penyebab di kelompokan dalam urutan pra kontak, jika terjadi kecelakaan berarti masuk pada frase kontak, sedangkan frase selanjutnya di sebutkan paska kontak yang artinya akibat dari adanya kontak bisa menghasilkan injuri (kerugian).
Dalam pengumpulan data sebagai sumber informasi bisa menggunakan pendekatan 4P.
- P1 adalah Posisi, dimana investigator bisa mencari fakta dari melihat, mengamati posisi dengan datang di Tempat kejadian kecelakaan, memotret dan membuat sketsa gambar kronologi.
- P2 adalah people atau saksi, ada kategori saksi dalam melakukan wawancara yakni saksi langsung adalah saksi melihat langsung kejadian, bisa rekan kerja, pengawas atau korban itu sendiri. Sedangkan saksi tidak langsung adalah saksi yang tidak langsung melihat kejadian tetapi ada sumber informasi sebelum terjadi kecelakaan yang mungkin dapat digali sebagai akar penyebab contohnya Istri korban, atasan korban, rekan kerja dll.
- P3 Part. Part adalah Analisa tentang bagian – bagian yang menyebabkan kegagalan operasi sebuah peralatan yang bisa menyebabkan kecelakaan.
- P4 Paper, adalah bukti yang berkaitan dengan dokumen seperti, checklist P2H, JSA, SOP, Sertifikat pelatihan dll.
